ENFERMEDAD
DEMENCIA
La demencia es crónica, global y generalmente va acompañada de deterioro irreversible de la cognición.
Puede darse a cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos (alrededor del 5% entre los 65-74 años y el 40% entre los mayores de 85 años). Es la causa de más de la mitad de los ingresos hospitalarios en el anciano.
Las demencias pueden clasificarse de varias maneras:
• Tipo enfermedad de Alzheimer o no enfermedad de Alzheimer
• Cortical o subcortical
• Potencialmente reversible o irreversible
• Común o rara
Los tipos más frecuentes de demencia son la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia de cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la demencia asociada al VIH.
La demencia también se da en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, otros trastornos de los priones y neurosífilis. Los pacientes también pueden padecer demencia mixta.
La demencia es generalmente progresiva. Sin embargo, la tasa de progresión varía mucho y depende de la causa. La demencia acorta la esperanza de vida, pero los cálculos de la supervivencia varían.
DIAGNÓSTICO
DEMENCIA
Hay que distinguir la demencia de las siguientes patologías:
• Delirio
• Deterioro de la memoria asociado a la edad
• Deterioro cognitivo leve
• Demencia de la depresión
Criterios clínicos de demencia:
La mejor prueba de detección para la demencia es la
prueba de la memoria a corto plazo (p. ej., enumerar tres objetos y
recordarlos al cabo de cinco minutos); los pacientes con demencia olvidan
información simple al cabo de tres a cinco minutos.
Otra prueba que evalúa su capacidad consiste en nombrar
objetos dentro de distintas categorías (p. ej., listas de muebles, plantas o
animales). Los pacientes con demencia hacen esfuerzos para nombrar unos
cuantos.
Además de la pérdida de memoria a corto plazo, el
diagnóstico de demencia exige al menos uno de los siguientes déficits cognitivos:
• Afasia
• Apraxia
• Agnosia
• Alteración de la capacidad para planificar, organizar,
secuenciar o pensar de forma abstracta (disfunción ejecutiva)
La anamnesis y la exploración física deben centrarse en trastornos tratables
que causan deterioro cognitivo (p. ej., deficiencia de vitamina B12,
neurosífilis, hipotiroidismo, depresión).
Laboratorio:
- Hemograma completo y electrólitos séricos
- Glucosa
- Concentración sanguínea de urea / creatinina
- Concentraciones séricas de B12
- Pruebas de la función tiroidea
- Pruebas de la función hepática
- Detección de la sífilis (a menos que el paciente tenga un factor de
riesgo, p. ej., si vive en una región de incidencia elevada)
Neuroimagen:
Hay que realizar una RMN o TAC en la evaluación inicial
de la demencia o después de cualquier alteración repentina en la cognición o el
estado mental. Los estudios de neuroimagen pueden identificar trastornos
estructurales potencialmente reversibles (p. ej., hidrocefalia normotensiva,
tumores cerebrales, hematoma subdural) y ciertos trastornos metabólicos
(enfermedad de Hallervorden-Spatz, enfermedad de Wilson).
A veces, es útil realizar un EEG (p. ej., cuando disminuye
la atención o hay un comportamiento extraño).
Las imágenes funcionales con emisión de positrones (SPECT)
pueden proporcionar información sobre patrones de perfusión cerebral y ayudar en
el diagnóstico diferencial (p. ej., para diferenciar la enfermedad de Alzheimer
de la demencia frontotemporal y la demencia de cuerpos de Lewy).
Si quedan dudas respecto al diagnóstico, pueden realizarse
pruebas neuropsicológicas, que evalúan el estado de ánimo, así como todas las
funciones mentales. Las realiza o supervisa un neuropsicólogo. Dichas
pruebas ayudan principalmente a diferenciar:
• Deterioro de la memoria asociado a la edad, deterioro cognitivo leve y
demencia, particularmente cuando la cognición está sólo
ligeramente alterada o cuando el paciente o los miembros de la
familia están angustiados.
• Demencia y síndromes focales de deterioro cognitivo (p. ej.,
amnesia, afasia, apraxia, dificultades de la visión espacial) cuando la
distinción no es clínicamente evidente.
TRATAMIENTO
DEMENCIA
Medidas para garantizar la seguridad:
- Estimulación adecuada, actividades y señales para
orientación
- Eliminación de fármacos con efectos sedantes o
anticolinérgicos
- Posiblemente inhibidores de la colinesterasa
- Asistencia a cargo de cuidadores
- Asistencia medicolegal
Las medidas para garantizar la seguridad del paciente y para
proporcionar un entorno adecuado son imprescindibles para el tratamiento y la
asistencia médica.
El terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta pueden evaluar
la seguridad en el hogar; los objetivos son prevenir accidentes
(especialmente caídas), controlar los trastornos del comportamiento y
planificar los cambios a medida que avanza la demencia.
Si los pacientes tienen déficits y permanecen en el mismo
entorno, deben aplicarse medidas de protección (p. ej., ocultar cuchillos,
desconectar la estufa, confiscar las llaves de coche o llevarse el coche).
Si los pacientes pueden caminar, pueden instalarse sistemas
de vigilancia. En última instancia, puede indicarse la ayuda en el hogar (p.
ej., asistentas, auxiliares de salud en el hogar) o un cambio en el entorno
(instalaciones sin escaleras, instalaciones asistidas, centros de enfermería
especializada).
Medidas ambientales:
Generalmente, los pacientes con demencia de leve a moderada
funcionan mejor en el entorno familiar. En el hogar o en una institución, el entorno
debe diseñarse para ayudar a conservar la sensación de autocontrol y la dignidad
personal proporcionando:
• Refuerzo frecuente de su orientación
• Entorno iluminado, alegre y familiar
• Nuevas estimulaciones
• Actividades habituales de bajo estrés
Los pacientes necesitan tiempo para adaptarse y
familiarizarse con los cambios. Informar de antemano a los pacientes sobre lo
que va a suceder (p. ej., un baño o la comida) puede evitar resistencia o
reacciones violentas. Las visitas frecuentes de los miembros del personal y
familiares fomentan el contacto social de los pacientes.
La habitación debe ser razonablemente alegre y contener
estímulos sensitivos (p. ej., radio, televisión, luz de noche) para
ayudar a los pacientes a permanecer orientados y centrar su atención.
Hay que evitar las habitaciones oscuras y silenciosas.
Las actividades ayudan a que los pacientes funcionen
mejor, sobre todo las actividades relacionadas con intereses anteriores a la
aparición de la demencia.
Las actividades deben ser agradables y
proporcionar estimulación, pero no implicar demasiadas opciones o
desafíos. Se recomienda hacer ejercicio diariamente para reducir la inquietud,
mejorar el equilibrio y mantener el tono cardiovascular.
El ejercicio también puede ayudar a mejorar el sueño y controlar
los trastornos del comportamiento.
La terapia ocupacional y la música pueden ayudar a mantener
el control de la motricidad fina y proporcionar estimulación no verbal. La
terapia de grupo (p. ej., terapia de memoria, actividades de socialización)
puede ayudar a mantener las habilidades interpersonales y conversacionales.
Medicación:
La eliminación o reducción de los fármacos con actividad sobre
el sistema nervioso central (SNC) a menudo mejora la función. Hay que
evitar los fármacos sedantes y anticolinérgicos, que tienden a empeorar la
demencia.
El donepezilo y los inhibidores de la colinesterasa
rivastigmina y galantamina son poco eficaces para mejorar la función cognitiva
en los pacientes con demencia de Alzheimer o de cuerpos de Lewy, pero
pueden ser útiles en otras formas de demencia. Los fármacos que inhiben la
acetilcolinesterasa aumentan la concentración de acetilcolina en el
cerebro.
La memantina, un antagonista del NMDA (N-metil-d-aspartato),
puede ayudar a enlentecer la progresión de moderada a grave y puede utilizarse con
un inhibidor de la colinesterasa.
Se han utilizado otros fármacos (p. ej., antipsicóticos) para
controlar los trastornos del comportamiento.
Los pacientes con demencia y signos de depresión deben
tratarse con antidepresivos no anticolinérgicos.
Los miembros de la familia son en gran parte los responsables
del cuidado de un paciente con demencia. Las enfermeras y los asistentes sociales
puede enseñarles a satisfacer mejor las necesidades del paciente (p. ej., cómo tratar problemas
diarios).
Existen otros recursos (p. ej., grupos de apoyo, materiales
educativos, webs de Internet).
Los cuidadores pueden experimentar un estrés considerable. El
estrés puede ser consecuencia de las preocupaciones por la protección del
paciente y de la frustración, el agotamiento, la ira y el resentimiento por tener
que hacer tanto para cuidar de alguien.
Los profesionales de la salud deben detectar los primeros
síntomas de estrés del cuidador y su agotamiento y, cuando sea necesario,
proponer servicios de apoyo (p. ej., trabajador social, nutricionista,
enfermera).
Si un paciente con demencia presenta una lesión atípica, hay
que estudiar la posibilidad de maltrato a personas mayores.
Previsiones para el final de la vida (últimas
voluntades):
Dado que los pacientes con demencia experimentan un deterioro
del conocimiento y el juicio, puede ser necesaria la designación de un miembro
de la familia, un tutor o un abogado para supervisar sus finanzas.
Al principio de la demencia, antes de que el paciente
esté incapacitado, deben aclararse los deseos del paciente acerca de sus
cuidados y deberían tomarse disposiciones legales y financieras (p. ej., poderes
legales para el cuidado del paciente).
Cuando estos documentos están firmados, debe evaluarse la
capacidad del paciente para trasladarlos a la persona indicada.
Es mejor tomar las decisiones sobre la alimentación
artificial y el tratamiento de los trastornos agudos antes de que surja la necesidad.
En la demencia avanzada las medidas paliativas pueden
ser más apropiadas que las intervenciones sumamente agresivas o la atención hospitalaria.